抗血小板聚集藥物
發(fā)布時(shí)間：2024-07-07 11:30:36 | 來源：【藥物研發(fā)團(tuán)隊(duì) 2024-7-7】
血小板是從骨髓成熟的巨核細(xì)胞胞漿裂解脫落下來的小塊胞質(zhì)。巨核細(xì)胞雖然在骨髓的造血細(xì)胞中為數(shù)最少，僅占骨髓有核細(xì)胞總數(shù)的0.05%，但其產(chǎn)生的血小板卻對(duì)機(jī)體的止血功能極為重要，是維持血管壁完整性的重要細(xì)胞，也是早期止血的主要功能細(xì)胞，臨床一般通過血常規(guī)明確血小板數(shù)量，再通過其他試驗(yàn)明確其功能的強(qiáng)弱，明確血小板相關(guān)指標(biāo)，將有助于醫(yī)生判斷患者是易出血還是易血栓形成，從而指導(dǎo)治療。當(dāng)血小板數(shù)量減少或功能減弱時(shí)，人體呈現(xiàn)自發(fā)性出血傾向，常與出血性疾病相關(guān)，如原發(fā)性血小板減少癥、血小板無力癥等，而若血小板數(shù)量增多或功能增強(qiáng)，人體則進(jìn)入高凝狀態(tài)，常與血栓性疾病相關(guān)，如深靜脈血栓、肺栓塞、缺血性腦卒中等。此外，多種生理性因素也可影響血小板相關(guān)指標(biāo)的結(jié)果。
血小板聚集是指血小板之間相互黏附、聚集成團(tuán)、形成血小板聚集體的現(xiàn)象，是血小板的主要功能之一，在機(jī)體凝血和止血過程中發(fā)揮著重要作用，臨床上通常采用測定血小板聚集率的方法來評(píng)估血小板的功能。在正常血液循環(huán)系統(tǒng)中，血小板是分散分布的，當(dāng)受到外源性和/或內(nèi)源性因素影響時(shí)，血小板發(fā)生聚集。血小板聚集不足時(shí)也可能會(huì)對(duì)人體健康帶來不良后為。血小板聚集不足，通常提示機(jī)體凝血功能障礙，容易發(fā)生出血，或外傷出血時(shí)難以止血的狀況。血小板輕度聚集可能不會(huì)導(dǎo)致明顯后果。但當(dāng)血小板過度聚集時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)血栓、心腦血管疾病等后果。血小板過度聚集一般由機(jī)體內(nèi)源性因素所致，當(dāng)血小板和凝血因子等凝血系統(tǒng)被激活后，血小板會(huì)大量聚集，且血小板與纖維蛋白原交聯(lián)而形血小板聚集體，凝血酶會(huì)使纖維蛋白原變成纖維蛋白，進(jìn)而導(dǎo)致血液在血管腔中凝固而形成血凝塊，形成血栓。而血栓可能會(huì)造成血管腔內(nèi)發(fā)生堵塞，從而引起血管內(nèi)血流量明顯減少，機(jī)體組織器官供血明顯不足，從而產(chǎn)生血栓性疾病，如心血管栓塞、心梗、冠心病、心絞痛、腦血管栓塞、腦梗等嚴(yán)重疾病。因此，抗血小板過度聚集是治療血栓栓塞性疾病的重要機(jī)制。
一、血小板
血小板是一種形態(tài)和結(jié)構(gòu)不規(guī)則、功能多樣性的血細(xì)胞，是骨髓成熟的巨核細(xì)胞胞漿脫落下來的小胞質(zhì)塊。正常成人循環(huán)中血小板計(jì)數(shù)為成人血小板正常值為100～300×10^9個(gè)/L，平均壽命7～14天。老化的血小板易在脾臟、肝臟和肺內(nèi)被破壞、吞噬。活化聚集的血小板在釋放全部內(nèi)容后可自行解體。在正常生理方面，血小板的主要生理功能有參與止血、促進(jìn)凝血、參與機(jī)體免疫和炎癥反應(yīng)。在病理方面，血小板參與血栓栓塞性疾病、出血性疾病、動(dòng)脈粥樣硬化、惡性腫瘤等疾病的病理過程。
（一）血小板的發(fā)現(xiàn)和命名
1882年，意大利醫(yī)師J.B.比佐澤羅發(fā)現(xiàn)血液中有一種血細(xì)胞在血管損傷后的止血過程中起著重要作用，他首次將這種具有血栓作用的血細(xì)胞命名為血小板。低等脊椎動(dòng)物圓口綱有紡錘細(xì)胞起凝血作用，魚綱開始有特定的血栓細(xì)胞。兩棲、爬行和鳥綱動(dòng)物血液中都有血栓細(xì)胞，血栓細(xì)胞是有細(xì)胞核的梭形或橢圓形細(xì)胞，功能與血小板相似。無脊椎動(dòng)物沒有專一的血栓細(xì)胞，如軟體動(dòng)物的變形細(xì)胞兼有防御和創(chuàng)傷治愈作用。甲殼動(dòng)物只有一種血細(xì)胞，兼有凝血作用。
（二）血小板的生成
血小板是由骨髓造血組織中的巨核細(xì)胞產(chǎn)生的血細(xì)胞。多功能造血干細(xì)胞在造血組織中經(jīng)過定向分化形成原始的巨核細(xì)胞，又進(jìn)一步成為成熟的巨核細(xì)胞。成熟的巨核細(xì)胞膜表面形成許多凹陷，伸入胞質(zhì)之中，相鄰的凹陷細(xì)胞膜在凹陷深部相互融合，使巨核細(xì)胞部分胞質(zhì)與母體分開。最后這些被細(xì)胞膜包圍的與巨核細(xì)胞胞質(zhì)分離開的成分脫離巨核細(xì)胞，經(jīng)過骨髓造血組織中的血竇進(jìn)入血液循環(huán)成為血小板。新生成的血小板先通過脾臟，約有1/3在此貯存。貯存的血小板可與進(jìn)入循環(huán)血中的血小板自由交換，以維持血中的正常量。每個(gè)巨核細(xì)胞產(chǎn)生血小板的數(shù)量每立方毫米大約200～8000，一般認(rèn)為血小板的生成受血液中的血小板生成素調(diào)節(jié)，但其詳細(xì)過程和機(jī)制尚不清楚。血小板壽命約7～14天，每天約更新總量的1/10，衰老的血小板大多在脾臟中被清除。
（三）血小板的形態(tài)與結(jié)構(gòu)
血小板是一種細(xì)胞碎片，是骨髓成熟的巨核細(xì)胞胞漿脫落下來的小胞質(zhì)塊，體積很小，形狀不規(guī)則，常成群分布在紅細(xì)胞之間，沒有細(xì)胞核，由外膜層、凝膠層及微器官層三層結(jié)構(gòu)組成。血小板的第一層為外膜層，主要由糖蛋白組成，其結(jié)構(gòu)與其他細(xì)胞相似，在血小板外膜中有鈣離子通道、鈉離子通道、陰離子泵，對(duì)維持血小板內(nèi)外離子的濃度梯度和內(nèi)外平衡具有重要意義，不僅是把血小板與內(nèi)外環(huán)境隔開的一個(gè)重要界膜，而且還為完成血小板功能提供重要作用。血小板的第二層為凝膠層，電鏡下見到與周圍平行的微絲及微管構(gòu)造。血小板的第三層為微器官層，有線粒體、致密小體、殘核等結(jié)構(gòu)。
循環(huán)血中正常狀態(tài)的血小板呈兩面微凹、橢圓形或圓盤形，叫做循環(huán)型血小板。人的血小板平均直徑約2～4微米，厚0.5～1.5微米，平均體積7立方微米。血小板雖無細(xì)胞核，但有細(xì)胞器，此外，內(nèi)部還有散在分布的顆粒成分。血小板一旦與創(chuàng)傷面或玻璃等非血管內(nèi)膜表面接觸，即迅速擴(kuò)展，顆粒向中央集中，并伸出多個(gè)偽足，變成樹突型血小板，大部分顆粒隨即釋放，血小板之間融合，成為粘性變形血小板。樹突型血小板如及時(shí)消除其刺激因素還能變成循環(huán)型血小板，粘性變形的血小板則為不可逆轉(zhuǎn)的改變。血小板有復(fù)雜的結(jié)構(gòu)和組成。血小板膜是附著或鑲嵌有蛋白質(zhì)雙分子層的脂膜，膜中含有多種糖蛋白，已知糖蛋白Ⅰb與粘附作用有關(guān)，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa與聚集作用有關(guān)，糖蛋白Ⅴ是凝血酶的受體。血小板膜外附有由血漿蛋白、凝血因子和與纖維蛋白溶解系統(tǒng)有關(guān)分子組成的血漿層（血小板的外覆被）。血小板胞漿中有兩種管道系統(tǒng)：與表面相連的開放管道系統(tǒng)和致密管系統(tǒng)。前者是血小板膜內(nèi)陷在胞漿中形成的錯(cuò)綜分布的管道系統(tǒng)，管道的膜與血小板膜相連續(xù)，管道膜內(nèi)表面也有與血小板膜一樣的外覆層，通過此管道系統(tǒng)，血漿可以進(jìn)入血小板內(nèi)部，從而擴(kuò)大了血小板與血漿的接觸面積，由于存在這套與表面相連的發(fā)達(dá)的管道系統(tǒng)，使血小板形成與海綿相似的結(jié)構(gòu)；后者即致密管系統(tǒng)的管道細(xì)而短，與外界不通，相當(dāng)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。血小板周緣的血小板膜下有十幾層平行作環(huán)狀排列的微管，近血小板膜處還有較密的微絲（肌動(dòng)蛋白）和肌球蛋白，它們與血小板的形態(tài)的維持及變形運(yùn)動(dòng)有關(guān)。血小板內(nèi)散在著兩種顆粒：α顆粒和致密顆粒。α顆粒內(nèi)容物是中等電子密度，有的顆粒中央還有電子密度較高的芯。α顆粒中含纖維蛋白原、血小板第4因子、組織蛋白酶A、組織蛋白酶D、酸性水解酶等。致密顆粒內(nèi)容物電子密度極高，含有5-羥色胺、ADP、ATP、鈣離子、腎上腺素、抗血纖維蛋白酶、焦磷酸等。另外，在血小板中還存在有線粒體、糖原顆粒等。
（四）血小板的正常值
成人血小板正常值為100～300×10^9個(gè)/L。
（五）血小板計(jì)數(shù)的意義
血小板計(jì)數(shù)是指計(jì)數(shù)單位容積血液中血小板的數(shù)量，血小板計(jì)數(shù)的正常值為100～300×10^9個(gè)/L。血小板減少是引起出血時(shí)間延長，嚴(yán)重?fù)p傷或在激狀態(tài)可發(fā)生出血。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)<50×10^9個(gè)/L時(shí)，輕度損傷可引起皮膚粘膜紫癜，手術(shù)后可能出血；當(dāng)血小板計(jì)數(shù)小于20×10^9個(gè)/L時(shí)，常有自發(fā)性出血。一般認(rèn)為，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)小于20×10^9個(gè)/L時(shí)，需要預(yù)防性輸入血小板。如果血小板計(jì)數(shù)>50×10^9個(gè)/L，且血小板功能正常，則手術(shù)過程不至于出現(xiàn)明顯出血。
1、血小板增多
當(dāng)血小板計(jì)數(shù)大于400×10^9個(gè)/L時(shí)即為血小板增多，原發(fā)性血小板增多常見于骨髓增生性疾病，如慢性粒細(xì)胞白血病，真性紅細(xì)胞增多癥，原發(fā)性血小板增多癥等；血小板增多癥常見于急慢性炎癥，缺鐵性貧血及癌癥患者，此類增多一般不超過500×10^9個(gè)/L，經(jīng)治療后情況改善，血小板數(shù)目會(huì)很快下降至正常水平。脾切除術(shù)后血小板會(huì)有明顯升高，常高于600×10^9個(gè)/L，隨后會(huì)緩慢下降到正常范圍。
2、血小板減少
當(dāng)血小板計(jì)數(shù)小于100×10^9個(gè)/L即為血小板減少，常見于血小板生成障礙，如再生障礙性貧血，急性白血病，急性放射病等；血小板破壞增多，如原發(fā)性血小板減少性紫癜，脾功能亢進(jìn)，戈謝病等，消耗過度如彌漫性血管內(nèi)凝血，家族性血小板減少如巨大血小板綜合征等。
（六）血小板的功能作用
血小板的主要功能是凝血和止血，修補(bǔ)破損的血管。血小板的表面糖衣能吸附血漿蛋白和凝血因子Ⅲ，血小板顆粒內(nèi)含有與凝血有關(guān)的物質(zhì)。當(dāng)血管受損害或破裂時(shí)，血小板受刺激，由靜止相變?yōu)闄C(jī)能相，迅即發(fā)生變形，表面粘度增大，凝聚成團(tuán)；同時(shí)在表面第Ⅲ因子的作用下，使血漿內(nèi)的凝血酶原變?yōu)槟?，后者又催化纖維蛋白原變成絲狀的纖維蛋白，與血細(xì)胞共同形成凝血塊止血。血小板顆粒物質(zhì)的釋放，則進(jìn)一步促進(jìn)止血和凝血。血小板還有保護(hù)血管內(nèi)皮、參與內(nèi)皮修復(fù)、防止動(dòng)脈粥樣硬化的作用。血液中的血小板數(shù)低于10萬個(gè)/μL（100×10^9個(gè)/L）為血小板減少，低于5萬個(gè)/μL（50×10^9個(gè)/L）則有出血危險(xiǎn)。
（七）血小板的作用功能
血小板是骨髓中巨核細(xì)胞質(zhì)脫落下來的小塊胞質(zhì)，故無細(xì)胞核，表面有完整的細(xì)胞膜，血小板體積小，直徑為2～4微米，呈雙凸圓盤狀，易受機(jī)械、化學(xué)刺激，此時(shí)便伸出突起，呈不規(guī)則形，電鏡下血小板的膜表面有糖衣，能吸附血漿蛋白和凝血因子。血小板在出血凝血過程中起重要作用。
在血液中，血小板是最小的細(xì)胞。血小板在電子顯微鏡下像橄欖形盤狀，也有梭形或不規(guī)則形。血小板長為1.5～4微米，寬為0.5～2微米。正常人血液中血小板計(jì)數(shù)為100～300×10^9個(gè)/升，1/3的血小板平時(shí)貯存在脾臟中。血小板的主要功能是凝血和止血作用，修補(bǔ)破損的血管。血小板的壽命平均為7～14天，當(dāng)人體受傷流血時(shí)，血小板就會(huì)成群結(jié)隊(duì)地在數(shù)秒鐘內(nèi)奮不顧身撲上去封閉傷口以止血。血小板和血液中的其他凝血物質(zhì)—鈣離子和凝血酶等，在破損的血管壁上聚集成團(tuán)，形成血栓，堵塞破損的傷口和血管，血小板還能釋放腎上腺素，引起血管收縮，促進(jìn)止血。
血小板在較長一段時(shí)間里被認(rèn)為是血液中的無功能的細(xì)胞碎片，直到1882年意大利醫(yī)師比佐澤羅發(fā)現(xiàn)它們在血管損傷后的止血過程中起著重要作用，才首次提出血小板的命名。人們發(fā)現(xiàn)血小板是從骨髓中巨核細(xì)胞脫落下來的小塊胞質(zhì)，每個(gè)巨核細(xì)胞可產(chǎn)生300～4000個(gè)血小板。各種侵害骨髓而形成造血功能低下的疾病，都會(huì)影響血小板的質(zhì)和量。當(dāng)血小板數(shù)降低時(shí)，很容易發(fā)生出血不止的現(xiàn)象。血小板出來后，它就破裂了，放出它所含有的凝血物質(zhì)——凝集素。凝集素一遇上血液里的凝集原，就會(huì)結(jié)合成凝血素。凝血素再和血漿里的纖維蛋白原結(jié)合，組成纖維蛋白，纖維蛋白很快地凝固，凝成一條條細(xì)長的纖維。這些纖維再縱橫交錯(cuò)，形成一個(gè)堵住傷口的“纖維墻”，過幾天就逐漸形成了痂。
（八）血小板的生理作用
當(dāng)血管破損時(shí)，血小板受到損傷部位激活因素刺激出現(xiàn)血小板的聚集，成為血小板凝塊，起到初級(jí)止血作用，接著血小板又經(jīng)過復(fù)雜的變化產(chǎn)生凝血酶，使鄰近血漿中的纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白，互相交織的纖維蛋白使血小板凝塊與血細(xì)胞纏結(jié)成血凝塊，即血栓。同時(shí)血小板的突起伸入纖維蛋白網(wǎng)內(nèi)，隨著血小板微絲（肌動(dòng)蛋白）和肌球蛋白的收縮，使血凝塊收縮，血栓變得更堅(jiān)實(shí)，能更有效地起止血作用，這是二級(jí)的止血作用。伴隨著血栓的形成，血小板釋放血栓烷A2；致密顆粒和α顆粒通過與表面相連管道系統(tǒng)釋放二磷酸腺苷（ADP）、5-羥色胺、血小板第4因子、β血栓球蛋白、凝血酶敏感蛋白、細(xì)胞生長因子、血液凝固因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅻ和血管通透因子等多種活性物質(zhì)，這些活性物質(zhì)通過激活周圍血小板，促進(jìn)血管收縮，促纖維蛋白形成等多種方式加強(qiáng)止血效果。多種活性物質(zhì)則可加強(qiáng)損傷部位的炎癥和免疫反應(yīng)。血液凝固后，可以看見血塊周圍出現(xiàn)一些黃色透明的液體，這種液體不僅顏色與血漿不同，而且其中沒有纖維蛋白原，這稱為血清。當(dāng)血管損傷部位血栓形成，血液停止流失以后需要防止血栓的無限增大，避免由此而產(chǎn)生的血管阻塞。此時(shí)，由血小板所產(chǎn)生的5-羥色胺等對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞起作用，使其釋放纖維蛋白溶酶原激活因子，促使纖維蛋白溶酶形成，進(jìn)而使血栓中的纖維蛋白溶解。血小板本身也有纖維蛋白溶酶原激活因子與纖維蛋白溶酶原，產(chǎn)生纖維蛋白溶酶參與血栓中纖維蛋白的再溶解。
除了止血凝血功能外，血小板還具有收縮血管、釋放抗纖溶因子、抑制纖溶系統(tǒng)活動(dòng)、營養(yǎng)和支持毛細(xì)血管內(nèi)皮、促進(jìn)血液循環(huán)等功能。
二、血小板聚集機(jī)制
在血液正常循環(huán)過程中，血小板為靜止?fàn)顟B(tài)。當(dāng)給予生理或病理因子刺激時(shí)，血小板被激活并黏附于暴露的內(nèi)皮組織下。在纖維蛋白原（vWF）存在的情況下，釋放反應(yīng)和花生四烯酸代謝則啟動(dòng)，這一行為發(fā)生于被激活的局部或皮下組織形成的凝血酶中。前者分泌二磷酸腺苷（ADP）和由后者形成的血栓素A2可誘導(dǎo)血小板聚集。此外，血小板膜糖蛋白IIB/IIIA（GPIIB/IIIA）受體調(diào)節(jié)血小板聚集，纖維蛋白原和被激活的GPIIb/IIIa受體結(jié)合，與血小板結(jié)合形成血栓和骨架，參與生理性止血和病理性血栓形成。
血小板表面有許多不同受體，這些受體與相應(yīng)的配體結(jié)合，即被激活。當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)，內(nèi)皮下組織中的Ⅰ型和Ⅲ型膠原暴露，兩者中有一9肽結(jié)構(gòu)的活性部位。從這一活性部位通過VWF因子與血小板膜上的受體糖蛋白1b連接，實(shí)現(xiàn)了血小板與損傷部位的粘附。血小板激活后，環(huán)狀的微管向內(nèi)凹曲。血小板出現(xiàn)放射狀的突起，其中出現(xiàn)與其長軸一致的微絲、微管。顆粒向血小板中心部集中，并靠近與表面相連的管道系統(tǒng)。血小板由循環(huán)型變?yōu)闃渫恍汀Ｔ诠鈱W(xué)顯微鏡下血涂片上所見的血小板，如分為中央的顆粒區(qū)與周緣的透明區(qū)，就是處于這一階段的特征。粘附的血小板開始釋放其內(nèi)容物，隨著血小板形態(tài)的變化，血小板細(xì)胞膜的脂質(zhì)雙分子層的磷脂分子中的花生四烯酸游離出來，進(jìn)而受血小板膜上酶的作用，形成血栓素A2等。血小板顆粒內(nèi)含物的釋放不是同時(shí)進(jìn)行的。由致密顆粒釋放ADP、5-羥色胺的反應(yīng)出現(xiàn)得快。α顆粒則隨其內(nèi)含物不同，釋放遲早不同；含血小板第4因子、β血栓球蛋白等成分的α顆粒先釋放，含酸性水解酶的顆粒（相當(dāng)于溶酶體）后釋放。釋放是需能過程。膜上的鈣泵將Ca離子泵入血小板內(nèi)，激活A(yù)TP酶，最后引起血小板收縮，導(dǎo)致血小板內(nèi)顆粒的釋放。
血小板之間的相互粘附叫做聚集。ADP、腎上腺素、凝血酶和膠原等都是血小板的致聚劑。不同的致聚劑引起的聚集過程表現(xiàn)有所不同。如加入ADP可直接引起血小板聚集，而聚集的血小板釋放的ADP可以再次引起新的血小板聚集。從而可以出現(xiàn)兩個(gè)聚集波。膠原本身不能直接引起血小板聚集，只能在誘導(dǎo)血小板釋放ADP后引起。聚集發(fā)生的機(jī)制至2017年已知有花生四烯酸途徑、致密顆粒途徑和血小板激活因子途徑，已知不少因素如Ca離子和纖維蛋白原都與血小板的聚集有關(guān)。激活的血小板中，血小板膜里的花生四烯酸游離出來，最后在不同酶的作用下，形成血栓烷A2（TXA2）。血栓烷A2是迄今已知的最強(qiáng)的致聚劑，而內(nèi)皮細(xì)胞釋放的前列腺素I2（PGI2）可通過激活腺苷酸環(huán)化酶使環(huán)腺苷酸（cAMP）水平升高，抑制血小板聚集。
哺乳動(dòng)物血小板存在著種屬間的差異。如兔血小板致密顆粒中，除5-羥色胺外還含有組胺，人的血小板對(duì)致聚劑ADP、凝血酶等均無反應(yīng)。兔、大鼠、小鼠、豬、羊、馬對(duì)腎上腺素?zé)o反應(yīng)。在5-羥色胺含量、對(duì)聚集抑制劑的反應(yīng)性等方面也有種屬差異。
三、血小板檢測
（一）凝血功能檢測
血小板在動(dòng)、靜脈血栓形成中發(fā)揮重要作用。21世紀(jì)對(duì)血小板在凝血功能中的作用，尤其是對(duì)其聚集機(jī)制有了許多新的認(rèn)識(shí)，從而導(dǎo)致了檢測技術(shù)的發(fā)展?？傮w上講，血小板具有黏附、聚集、釋放、促凝、血塊收縮和維護(hù)血管內(nèi)皮完整性等六大功能。血小板功能檢測可分為血小板一般功能測定、血小板黏附、血小板聚集及釋放功能的測定和流式細(xì)胞術(shù)（FCM）分析等。一般性血小板功能測定包括血小板計(jì)數(shù)、血塊收縮試驗(yàn)（CRT）、全血凝固分析法（WBCA）（檢測儀器：全血凝固分析儀）、活化凝血時(shí)間測定法（ACT）（檢測儀器：凝血分析儀）、血小板計(jì)數(shù)比值（PCR）（血小板計(jì)數(shù)儀）、快速血小板功能分析法（RPFA）等，這些方法是臨床評(píng)價(jià)血小板功能的較為常用的輔助手段。
（二）血小板黏附試驗(yàn)
一定量血液與一定表面積的異物接觸后，即有相當(dāng)數(shù)量的血小板粘附于異物表面，測定表面接觸前后血小板數(shù)之差，可得出占血小板總數(shù)的百分率即血小板黏附率。血小板黏附率增高提示血栓性疾病的存在。
（三）血小板聚集功能測定
聚集功能是血小板的另一個(gè)重要生理特性，是指血小板與血小板之間的黏附，顯示活化的血小板相互作用成團(tuán)的特征，是血小板參與止血和血栓形成過程的重要因素之一。血小板聚集功能的測定對(duì)于臨床上診斷血栓前狀態(tài)和血栓性疾病具有重要意義。在富血小板血漿（PRP）或全血中加入誘導(dǎo)劑連續(xù)攪拌能誘發(fā)血小板聚集，聚集反應(yīng)有兩相：I相是血管壁損傷部位血小板黏附，通過損傷的組織或紅細(xì)胞釋放出ADP所致。特點(diǎn)是聚集發(fā)生迅速、可逆即聚集后的血小板又自行分離（稱解聚）；Ⅱ相是聚集是由血小板本身釋放的ADP誘導(dǎo)發(fā)生的，特點(diǎn)是聚集過程緩慢、不可逆。血小板聚集檢測原理是在PRP中加入誘導(dǎo)劑，使血小板聚集，而使血液濁度發(fā)生相應(yīng)改變，根據(jù)描記曲線計(jì)算出血小板聚集的程度和速度，主要有過濾壓力法、比濁法、剪切誘導(dǎo)血小板聚集測定法、散射性粒子檢測法、全血電阻抗法、血小板計(jì)數(shù)法和微量反應(yīng)板法等。
（四）血小板釋放試驗(yàn)
血小板釋放試驗(yàn)包括致密顆粒釋放（血小板ATP釋放、5-TH測定）和a顆粒釋放（PF4檢測、β-TG檢測、GMp-140測定）。
（五）血小板花生四烯酸（AA）代謝產(chǎn)物測定
血小板花生四烯酸（AA）代謝產(chǎn)物測定包括血漿TXB2測定、血漿丙二醛測定和尿液AA代謝產(chǎn)物測定。
（六）血小板膜蛋白檢測
血小板膜蛋白檢測包括PLT膜GPI測定和血小板膜G P Ilb/Illa測定等。
四、臨床常用的血小板聚集檢測方法
（一）光學(xué)比濁法
光學(xué)比濁法是將富含血小板的血漿（PRP）放置在比色管中，然后用涂有硅的小磁粉攪拌。血小板逐漸積累，血漿濁度下降，透光度增加。利用血小板聚集儀將濁度變化轉(zhuǎn)化為電信號(hào)，并記錄其變化，血小板聚集W的動(dòng)態(tài)曲線自動(dòng)計(jì)算血小板聚集率。
（二）剪切誘導(dǎo)血小板聚集測定法
剪切誘導(dǎo)血小板聚集測定法是用旋轉(zhuǎn)鐵板液體探測器將PRP注入平板的內(nèi)筒，通過氦氖激光圓錐產(chǎn)生的剪切力致血小板聚集，儀器自動(dòng)繪制聚集曲線。
（三）散射性粒子檢測法
散射性粒子檢測法是用半導(dǎo)體激光器（波長675 nm）通過聚光鏡形成光束，照射到含有PRP的比色杯上。通過顯微鏡鏡頭，測量散射光，由于血小板聚集大小和數(shù)量與散射強(qiáng)度一致，可用偏光顯微鏡及血小板粒度分布儀測定血小板聚集率。
（四）全血電阻抗法
血小板聚集曲線是通過記錄血液電極間的小電流或電阻，觀察血小板聚集變化而形成的血小板聚集器。將抗凝血全血0.5mL和全血稀釋液0.5 mL在37℃中孵育數(shù)分鐘，鎳芯攪拌、插入鉑絲電極，調(diào)零校準(zhǔn)，加入誘導(dǎo)劑確定最大聚集率。
（五）血小板計(jì)數(shù)法
血小板計(jì)數(shù)法是將抗凝全血固定在裝有旋轉(zhuǎn)離心磁條的聚苯乙烯管中，用甲醛固定單個(gè)血小板，通過比較不同時(shí)間的血小板數(shù)目，得出血小板數(shù)目減少百分率計(jì)算血小板聚集率。
（六）微量反應(yīng)板法
微量反應(yīng)板法是用微平板酶比濁法測定血小板聚集率，采用常規(guī)方法制備PRP和貧血血小板血漿（PPP），用PPP調(diào)節(jié)血小板計(jì)數(shù)。以150μL PPP和17μL生理鹽水進(jìn)行調(diào)零，在微反應(yīng)板孔內(nèi)加入聚合劑，然后加入PRP，振搖20秒后，對(duì)血漿在不同時(shí)間測定吸光度。測量間隙，拆下反應(yīng)板，繼續(xù)振動(dòng)。記錄不同時(shí)間吸光度，直到吸光度不再下降為止。
（七）流式細(xì)胞儀法
流式細(xì)胞儀法是體外用 ADP或富血小板激活全血，用熒光抗體CD61 Per CP標(biāo)記血漿?；罨“逯斜惶厥馊旧募?xì)胞發(fā)出一定量的熒光脈沖信號(hào)。探測器收集來自每個(gè)細(xì)胞的熒光信號(hào)和光散射，然后將它們發(fā)送給計(jì)算機(jī)分析，計(jì)算血小板聚集率。
五、與血小板聚集有關(guān)的疾病
血小板聚集可能導(dǎo)致血栓形成、出血傾向、血管阻塞、器官功能衰竭以及肢體缺血性壞死。
（一）血栓形成
血小板聚集是血液凝固過程中的第一步，過度激活會(huì)導(dǎo)致纖維蛋白原等凝血因子參與形成血栓。血栓可能發(fā)生在動(dòng)脈或靜脈系統(tǒng)中，導(dǎo)致局部血液循環(huán)障礙，嚴(yán)重時(shí)可引起組織缺血、器官功能損害甚至死亡。
（二）出血傾向
血小板聚集異常可能導(dǎo)致止血功能受損，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。輕微創(chuàng)傷后易出現(xiàn)瘀斑、皮下出血點(diǎn)等癥狀，嚴(yán)重者可因顱內(nèi)出血危及生命。
（三）血管阻塞
當(dāng)血小板過度活化并黏附在一起時(shí)，會(huì)促使紅細(xì)胞和其他成分黏附在其上，進(jìn)而形成微血栓，這些微血栓可能會(huì)堵塞血管。血管阻塞可能導(dǎo)致局部組織缺血、缺氧，長時(shí)間未得到緩解則會(huì)引起器官損傷或壞死。
（四）器官功能衰竭
若血小板持續(xù)處于高度活躍狀態(tài)，則會(huì)造成血小板功能異常，影響到正常的凝血功能，從而誘發(fā)腦梗死、心肌梗死等疾病的發(fā)生概率增加。上述疾病發(fā)作后，由于腦部和心臟部位供血不足，所以會(huì)出現(xiàn)器官功能衰竭的情況發(fā)生。
（五）肢體缺血性壞死
如果患者存在外周動(dòng)脈粥樣硬化的現(xiàn)象，在受到寒冷刺激或者劇烈運(yùn)動(dòng)的影響下，容易誘發(fā)急性血栓形成，此時(shí)會(huì)導(dǎo)致患側(cè)肢體遠(yuǎn)端供血不足，從而引發(fā)肢體缺血性壞死的現(xiàn)象發(fā)生。該疾病通常需要及時(shí)進(jìn)行血運(yùn)重建治療，如經(jīng)皮球囊擴(kuò)張腔內(nèi)血管成形術(shù)、支架植入術(shù)等，以恢復(fù)血流供應(yīng)。
六、抗血小板聚集作用機(jī)制
抗血小板聚集機(jī)制可分為抑制花生四烯酸代謝途徑、升高血小板內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）和環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）含量、抑制血小板膜受體（GP）活性和抑制血小板內(nèi)含物釋放四類。
（一）抑制血小板花生酸的代謝途徑機(jī)制
血栓素A2（TXA2）和前列環(huán)素（PGI2）均為花生四烯酸的代謝產(chǎn)物。TXA2的生理活性主要是收縮血管，誘導(dǎo)血小板聚集、降低血小板cAMP水平；PGI2可通過興奮性腺苷酸環(huán)化酶升高血小板cAMP水平。抑制血小板花生四烯酸代謝可產(chǎn)生TXA2環(huán)的阻斷作用從而減少 TXA2的形成及其對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。
（二）抑制血小板中cAMP的增加機(jī)制
以三磷酸腺苷（ATP）和腺苷酸環(huán)化酶為催化劑，合成血小板cAMP。藥物通過激活腺苷酸環(huán)化酶的活性，促進(jìn)cAMP合成或減少cAMP的降解?；蛲ㄟ^抑制磷酸二酯酶活性，減少cAMP降解、增加血小板內(nèi)cAMP。
（三）抑制血小板膜糖蛋白（GP）受體活性機(jī)制
P﹣選擇素（GMP - 140）主要參與白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的黏附。這種效應(yīng)需要血小板活化因子（PAF）與VWF的結(jié)合。因此，血小板GPIIb/IIIA受體拮抗劑能有效地預(yù)防血小板介導(dǎo)的血栓形成。血小板黏附和聚集與vWF相關(guān)，胞內(nèi)Ca2離子升高可作為血小板活化的第二信使，激活GpIIb/IIIa，與vWF連接，并通過vWF形成與血小板間的牢固聯(lián)系。因此，通過抑制血小板鈣內(nèi)流和抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞I-CAM-1的表達(dá)，可以降低GMP-140的水平。
（四）抑制血小板膜特異激動(dòng)劑和受體機(jī)制
競爭結(jié)合受體，或影響激動(dòng)劑與受體結(jié)合，通過抑制血小板膜受體起作用。它可以抑制某些特定誘導(dǎo)劑誘導(dǎo)的聚集，如凝血酶、膠蛋、腎上腺素、5﹣羥色胺（5-HT等。
（五）抑制一氧化氮供體機(jī)制
一氧化氮（NO）激活可溶性鳥苷酸環(huán)化酶，增加血小板cGMP濃度，從而抑制血小板黏附和聚集，并通過cGMP和cAMP雙通路抑制血小板Ca離子水平，從而抑制血小板聚集。cGMP還能抑制環(huán)腺苷磷酸酶的活性，致cAMP濃度增加而使細(xì)胞質(zhì)中Ca離子濃度的降低，從而抑制血小板聚集、黏附反應(yīng)和脫粒作用；環(huán)氧酶可升高前列環(huán)素，抑制血小板表面糖蛋白GP IIb/GMP-140的表達(dá)增加。
七、抗血栓作用新靶點(diǎn)
隨著血栓生物學(xué)研究的深入，我們了解到血栓形成與炎癥過程之間具有明顯聯(lián)系。血小板可引發(fā)炎癥反應(yīng)并促進(jìn)炎癥反應(yīng)。白細(xì)胞和α顆粒中炎性介質(zhì)的釋放，如p-選擇素可調(diào)節(jié)激活蛋白（RANTES）和CD40配體。研究表明抗炎介質(zhì)可能是一種有效的抗血小板療法。
（一）P﹣選擇素
P﹣選擇素是黏附分子selectin家族的成員，連同其糖蛋白配體1（PSGL-1），在血管內(nèi)皮細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板中表達(dá)，介導(dǎo)白細(xì)胞活化血小板和內(nèi)皮細(xì)胞，穩(wěn)定GPIIb/IIIa與纖維蛋白原的相互作用，激活血小板，增加TXA2的分泌。因此，可通過重組可溶性配基﹣1（rPSGL-1）或抗P-選擇素的抗體抑制血小板﹣白細(xì)胞的結(jié)合。
（二）CD40配體
CD40或CD154）是一種連接炎癥和血栓形成的細(xì)胞因子，是腫瘤壞死因子家族中的一員，通過與其受體CD40相互作用來調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答，且僅在活化的血小板上表達(dá)。此外，CD40L與CD 40聯(lián)合作用可激活血小板，誘導(dǎo)α顆粒釋放和顆粒致密化，介導(dǎo)血小板活化和血小板聚集。
（三）GAS6配體
生長抑制基因6（GAS6）編碼一種由血小板α顆粒分泌的維生素K依賴性蛋白。血小板上的三種GAS6受體分別為Tyro3、Axl 和Mer，它們都是酪氨酸激酶受體。研究表明GAS6與參與血小板聚集的受體結(jié)合，可抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集。
八、抗血小板聚集藥物
（一）血栓烷抑制劑
水楊酸類藥物ASA通過抑制環(huán)氧化酶（COX）減少血栓素A2的合成，發(fā)揮抗血小板作用，如小劑量阿司匹林不可逆阻斷乙?；h(huán)氧酶（COX2）活性部分，阻斷TXA2生成。
（二）磷酸二酯酶抑制劑
磷酸二酯酶抑制劑能抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，增加血小板內(nèi)cAMP含量，抑制血小板聚集。
1、磷酸二酯酶抑制劑
（1）雙嘧達(dá)莫
雙嘧達(dá)莫能抑制磷酸二酯酶，增加cAMP，抑制紅細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)腺苷的攝取和代謝，激活血小板腺苷環(huán)化酶，增加cAMP含量促進(jìn)前列環(huán)素的釋放，抑制TXA2的形成。
（2）西洛他唑及其代謝產(chǎn)物（cAMP-PDEIII抑制劑）
這類藥物能抑制cAMP活性及其降解和轉(zhuǎn)化，致血小板和血管cAMP增加，抑制血小板聚集。
2、ADP受體拮抗劑
（1）噻氯吡啶
噻氯吡啶是第一代噻吩并吡啶類藥物，不可逆地與P2Y12結(jié)合，競爭性抑制ADP、花生四烯酸（AA）、膠原、血小板活化因子（PAF）等所引起的血小板聚集和釋放，阻礙GPIIb/IIIa受體與纖維蛋白原結(jié)合，抑制血小板的激活。
（2）氯吡格雷
氯吡格雷是第二代ADP受體拮抗劑，是非活性藥物的前體，被肝細(xì)胞色素P450混合功能氧化酶（CYP450酶）氧化為具有活性巰基基團(tuán)的活性代謝物，與P2Y12（ADP受體）半胱氨酸殘基形成二硫鍵，阻斷ADP活化血小板聚集，抑制血小板聚集。
（3）普拉格雷
普拉格雷是第三代血小板ADP受體拮抗劑，無活性的前體藥物，需經(jīng)CYP450酶代謝轉(zhuǎn)化至活性代謝物，不可逆地抑制血小板上的P2Y12受體經(jīng)肝臟生物轉(zhuǎn)化為活性代謝物，發(fā)揮不可逆阻斷ADP的作用。
（4）坎格雷洛
坎格雷洛與P2Y12受體可逆性結(jié)合，競爭性抑制其與ADP結(jié)合，在體內(nèi)不經(jīng)代謝就能產(chǎn)生活性，迅速抑制血小板聚集反應(yīng)。（5）替格瑞洛
替格瑞洛是新型小分子P2Y12受體抑制劑，是新型、可逆、有直接活性的ADP受體抑制劑，藥物本身及其代謝產(chǎn)物均有活性。
（6）依諾格雷
依諾格雷是喹唑咻二酮一族，能快速與P2Y12受體可逆性結(jié)合，是一種強(qiáng)效、非前體、選擇性、競爭性和可逆性的P2Y12受體拮抗劑，其半衰期為12h，無過多的出血問題。
（三）5-HT受體拮抗劑
5-HT受體拮抗劑是一種神經(jīng)遞質(zhì)和血管活性物質(zhì)，其中90％以上的5-HT儲(chǔ)存在血小板中。其受體有兩類：5-HT1受體和5-HT2受體。血液中的5-HT2可以活化血小板及血管平滑肌中的5-HT2受體，促進(jìn)血小板聚集。迄今為止已發(fā)現(xiàn)人類5-HT受體至少有七大類。沙格雷酯能特異性地與5-HT2受體結(jié)合而抑制血小板的聚集，臨床上可用于慢性缺血性血管閉塞癥等多種血栓性疾病。
（四）糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑
血小板GPIlb/IIIa受體拮抗劑結(jié)合到受體上，阻礙GPIIb/IIIa受體與黏附蛋白結(jié)合，從而抑制血小板的聚集。
1、阿昔單抗
阿昔單抗是血小板GPIIb/IIIa 受體的人與鼠嵌合單克隆抗體（C,E3），非特異性與GPIIb/IIIa受體結(jié)合，阻礙纖維蛋白原與GPIIb/IIIa結(jié)合，從而抑制血小板聚集。
2、依替非巴肽
依替非巴肽是一種肽類GPII b/IIIa受體拮抗劑，與血小板膜上GPIIb/IIIa受體結(jié)合，占據(jù)其結(jié)合位點(diǎn)，阻礙血小板膜上GPIIb/IIIa受體與纖維蛋白原結(jié)合，從而抑制血小板聚集。
3、替羅非班
替羅非班是非肽類GPIIb/IIIa受體拮抗劑，不具有抗原性，與GPIIb/IIIa受體可逆性結(jié)合，選擇性抑制GPIIb/IIIa，阻斷纖維蛋白原與GPIIb/IIIa結(jié)合，抑制血小板聚集。
（五）酶切血小板膜糖蛋白GPIb
酶切血小板膜糖蛋白GPIb是一種金屬蛋白酶atrase A，特異性酶切血小板膜糖蛋白GPIb，抑制ristocetin和thrombin誘導(dǎo)的血小板聚集，對(duì)ADP、PAF、AA、collagen誘導(dǎo)的血小板聚集的抑制作用具有時(shí)間依賴性。
此外，研究表明磷酸川芎嗪具有抗血小板聚集的作用，并對(duì)已聚集的血小板有解聚作用。
九、磷酸川芎嗪滴丸的抗血小板聚集作用
川芎主產(chǎn)于四川，是傘形科植物川芎Ligusticum chuanxiong Hort.的干燥根莖，藥性辛，溫；歸肝、膽、心包經(jīng)；具有辛香行散溫通作用。上行頭顛，下走血海，內(nèi)行血?dú)猓馍L(fēng)寒?；钛?qiáng)，治血瘀氣滯諸痛，兼寒者最宜，被前人譽(yù)為“血中之氣藥”。治多種頭痛，屬風(fēng)寒、血瘀者最佳；屬風(fēng)熱、風(fēng)濕、血虛者，亦可選，故前人有“頭痛不離川芎”之言。
川芎含有生物堿、揮發(fā)油、酚類物質(zhì)、內(nèi)脂素以及維生素A、葉酸、蔗糖、甾醇、脂肪油等成分，具有活血行氣，祛風(fēng)止痛的功效。
川芎嗪是來源于川芎的生物堿類化合物四甲基吡嗪，具有抑制血小板合成TXA2，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放PGI2，降低TXA2與PGI2的比值，降低Ca離子含量，阻礙血小板激活和前列腺素代謝途徑，通過抑制花生四烯酸代謝途徑和血小板內(nèi)容物釋放，抑制PGIIb/IIIa受體與纖維蛋白原結(jié)合，從而達(dá)到抗血小板聚集的作用。
磷酸川芎嗪滴丸是南昌弘益藥業(yè)有限公司自主研發(fā)的川芎嗪新型制劑，由磷酸川芎嗪（四甲基磷酸鹽）活性成分與聚乙二醇基質(zhì)采用滴制法制備而成，溶出速率較快，血藥濃度達(dá)峰時(shí)間較短，具有抗血小板聚集、擴(kuò)張小動(dòng)脈、改善微循環(huán)和活血化瘀的作用，并對(duì)已聚集的血小板有解聚作用，用于缺血性腦血管疾?。ㄈ绻┭蛔恪⒛X血性形為、腦栓塞）。
目前，南昌弘益藥業(yè)有限公司正在深入開展以阿司匹林腸溶片、硫酸氯吡格雷片為陽性對(duì)照的磷酸川芎嗪滴丸抗血小板聚集以及對(duì)已聚集的血小板具有解聚作用的機(jī)制研究，并將開展磷酸川芎嗪滴丸單藥、磷酸川芎嗪滴丸與阿司匹林腸溶片、磷酸川芎嗪滴丸與硫酸氯吡格雷片聯(lián)合用藥治療血栓性疾?。ㄈ毖孕哪X血管疾?。┑姆桥R床和臨床研究，為磷酸川芎嗪滴丸治療血栓性疾病提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并為臨床用藥提供新的選擇。
文獻(xiàn)資料
1、萬學(xué)紅等，診斷學(xué)，第9版，北京，人民衛(wèi)生出版社，2018
2、葛均波等，內(nèi)科學(xué)，第9版，北京，人民衛(wèi)生出版社，2018
3、尚紅等，全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程，第9版，北京，人民衛(wèi)生出版社，2018
4、許丹丹等，抗血小板聚集作用機(jī)制研究進(jìn)展，中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2019，37（3）：597～601
5、王偉娜等，血小板聚集試驗(yàn)及其臨床應(yīng)用進(jìn)展，臨床軍醫(yī)雜志，2015，43（11）：874～876
6、俞佳峰等，溫性活血化瘀中藥及其活性成分抗血小板聚集的作用機(jī)制，中獸醫(yī)醫(yī)藥雜志，2022，42（3）：34～40
7、周曉棉等，正交設(shè)計(jì)結(jié)合金氏概率相加法確定阿司匹林與磷酸川芎嗪抗血小板聚集最佳配比，沈陽藥科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，22（4）：298～299
8、徐婉茹，檢測血小板聚集功能評(píng)估拜阿司匹林和氯吡格雷治療缺血性腦血管疾病的藥物敏感性和耐藥性研究，中國實(shí)用神經(jīng)病雜志，2019，22（14）：1574～1579
9、中國卒中學(xué)會(huì)等，急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2023，中國卒中雜志，2023，18（6）：684～711
10、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，冠狀動(dòng)脈微血管疾病診斷和治療中國專家共識(shí)（2023版），中華心血管病雜志，2024，52（5）：460～492
11、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)等，非ST段抬高急性冠脈綜合征診斷和治療指南（2024），中華心血管病雜志，2024，52（6）：615～646
12、南昌弘益藥業(yè)有限公司，磷酸川芎嗪滴丸說明書，國家藥品監(jiān)督管理局2006年12月25日核準(zhǔn)，2024年3月1日修訂
本文僅供專業(yè)人士參考。
本文綜合整理自南昌弘益藥物研發(fā)團(tuán)隊(duì)，歡迎轉(zhuǎn)發(fā)，禁止轉(zhuǎn)載，轉(zhuǎn)載授權(quán)請(qǐng)聯(lián)系0791-88161315。
